消失的微生物 第六章抗生素的濫用第二節(jié)
發(fā)布人：奧姆龍 時間：2020-11-08 閱讀：1913
第六章抗生素的濫用
第二節(jié)
現(xiàn)在回到正題，潛在的呼吸道病原體何時會引起兒童疾 病？如果兒童生病了，什么時候需要接受抗生素治療？要回 答這些問題，我們先得了解另外一個問題：你的孩子有多健 康？如果他們還有另外一種感染，比如“胃腸型感冒"，或者免疫系統(tǒng)承受著壓力，比如一種過敏阻斷了咽鼓管，那么這時候，你的孩子就更容易患上嚴(yán)重的耳部或者胸腔感染。在極少數(shù)情況下，這些疾病會引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如肺炎或乳突炎（mastoiditis, —種外耳道感染）。那些看起來健康的孩子也可能被感染。假如你生活的鎮(zhèn)上有1000個孩子都接觸了同樣的呼吸道病毒或者細(xì)菌—— 在冬天這是常有的事一一這勢必將會引起一系列后果。有些孩子可能只是攜帶者而毫無癥狀，有些孩子可能過了一天才有反應(yīng)，有些則需要過兩到三天。在四五天之后，患病的人數(shù)開始減少，但是有少數(shù)幾個總是恢復(fù)得比較慢。整體分布遵循一種我們熟悉的鐘形曲線：少數(shù)不生病、大多數(shù)生病并 且病情嚴(yán)重程度遵從正態(tài)分布、少數(shù)病得很厲害。醫(yī)生可以識別出感染的嚴(yán)重程度，卻很難預(yù)測病人恢復(fù)的快慢。盡管病得厲害的人只是少數(shù)，只占5%?10%的比 例，但60%?80%喉嚨痛或者耳朵疼的孩子在跟隨父母去見醫(yī)生的時候都領(lǐng)到了抗生素的處方?？梢娽t(yī)生往往也并不確定這些疾病是細(xì)菌還是病毒感染。醫(yī)生見到上呼吸道感染就習(xí)慣性地開出抗生素。他們這么做有一個很好的理由——擔(dān)心風(fēng)濕熱。這是一種非常嚴(yán)重 的炎癥疾病，很像風(fēng)濕病，而且往往是在咽炎鏈球菌感染沒 有得到治療之后的兩到三周里發(fā)生。這會引起災(zāi)難性的自身 免疫病，一旦針對這種鏈球菌產(chǎn)生的抗體與兒童的心肌、關(guān) 節(jié)、皮膚或大腦細(xì)胞“交叉反應(yīng)”，后果不堪設(shè)想。
在抗生素出現(xiàn)之前，每300個患有鏈球菌感染的孩子里會出現(xiàn)1例風(fēng)濕熱，如果這種鏈球菌非常厲害，這個比例會 高達(dá)1/30。時至今日，醫(yī)生給鏈球菌性喉炎患者開抗生素， 并不是為了縮短感染時間一它在這方面的效果微乎其微， 主要還是為了避免風(fēng)濕熱。大多數(shù)人，甚至包括一些醫(yī)生， 都沒有意識到，在這種情況下使用抗生素主要是為了預(yù)防， 而非治療。不過這里有一個問題。兒童的咽喉里一直都有A群鏈球 菌，冬天尤其顯著。這種狀況可能持續(xù)數(shù)月，在此期間他們 只是健康的攜帶者。但是假如與此同時你的孩子染上了普通 的感冒病毒，并且喉嚨開始痛，你帶著孩子去見醫(yī)生，醫(yī)生 做了一個喉部微生物培養(yǎng)檢查一一好家伙，A群鏈球菌出現(xiàn) 了！于是，醫(yī)生就“合情合理”地開了預(yù)防風(fēng)濕熱的抗生素，哪怕感染實際上是由病毒引起的。
即使是由細(xì)菌引起的鏈球菌性喉炎，其病程也往往都很 短暫，幾乎所有的孩子在一兩天之內(nèi)都會好轉(zhuǎn)。但如果你的 孩子在病情好轉(zhuǎn)之前服用了抗生素，你恐怕就會認(rèn)為是藥物 起了作用——這是典型的“將相關(guān)性混淆為因果性”的例子。服用阿莫西林與你的孩子開始康復(fù)明顯相關(guān)，但是這并不意味著是藥物帶來了康復(fù)。
那么，醫(yī)生是如何區(qū)分輕度的細(xì)菌或病毒感染與更嚴(yán)重的感染呢？或者他們?nèi)绾螀^(qū)分寄居與感染呢？這個問題至關(guān)重要，因為這個問題的答案將決定我們要如何控制抗生素的濫用——但不幸的是我們目前尚不清楚這個答案。那些行醫(yī)多年敏于觀察的臨床醫(yī)生知道，在絕大多數(shù)情況下，那些患上了更嚴(yán)重并發(fā)癥的兒童會有特定的報警跡象：他們會燒得更高，癥狀持續(xù)的時間會更長，白細(xì)胞數(shù)量更加異常，而且他們看起來更糟糕。不過很多時候，這都是一個難以得出準(zhǔn) 確結(jié)論的灰色地帶。但這是一個重要的灰色地帶。除非醫(yī)生可以輕易地區(qū)分是病毒還是細(xì)菌導(dǎo)致的喉部感染，否則他們將一直采取更保守的策略。此外，醫(yī)生的日程表往往都排得很滿，他們可能只有20分鐘診斷一個孩子，期間還得填好所有的手續(xù)。由于缺少快速、廉價又準(zhǔn)確的診斷手段，再加上時間緊迫，抗生素的濫用就這么發(fā)生了。一些最新的診斷手段或可改善狀 況，但是過于昂貴，目前用得極少。
此外，醫(yī)生還有被告上法庭的顧慮。假如他們沒有及時治療兒童，后果很嚴(yán)重，怎么辦？他們將如何回答律師的質(zhì)問：“在這個孩子的耳部感染惡化成腦膜炎并導(dǎo)致他/她半身不遂之前，你為什么不給他/她使用抗生素？”
上述這些復(fù)雜的利害關(guān)系一直都在發(fā)揮著作用，范圍之 大，前所未有，涉及世界上好幾代的孩子們。這個循環(huán)在不 斷重復(fù)，甚至愈演愈烈。當(dāng)數(shù)百萬兒童接受了大量的抗生素 來治療他們本來沒有的細(xì)菌感染，這會帶來什么樣的麻煩? 后果不堪設(shè)想。抗生素的使用量非常巨大，而且還在逐年攀升。1945 年，發(fā)表在《臨床探索學(xué)報》C Journal of Clinical Investi?gation) 這一著名刊物上的一篇文章報道了青霉素治療64名肺炎患者的驚人療效。如此大范圍的治療產(chǎn)生了極為神奇的效果。但是到了 2010年，美國的醫(yī)療人員開出了2. 58億例抗生素，超過100萬倍的用量差異。這相當(dāng)于每1000例處方當(dāng)中就有833個含有抗生素。我們不知道是否每一例開出的抗生素確實被使用了，不過大多數(shù)應(yīng)該都用了。家庭醫(yī)生 開出了25%的抗生素，緊隨其后是兒科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生。牙 醫(yī)開出了10%,相當(dāng)于每年2500萬例。
兩歲之前的孩子是抗生素的最大消費(fèi)者：每人每年平均 使用了 1.4例。這意味著，平均而言，美國兒童在生下來的 頭兩年內(nèi)接受了將近3次抗生素治療。在接下來的8年里， 他們還將平均接受8次抗生素治療。根據(jù)美國疾病控制與預(yù) 防中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)推算，平均而言，美國的孩子在20歲之前將接受17次抗生素治療。這不是一個小數(shù)目，但是與之前對美國及其他發(fā)達(dá)國家的研究結(jié)果一致。20?40歲之間的青年們平均接受了13次抗生素治療， 這意味著他們在40歲之前接受了 30次抗生素治療。這是平 均而言。當(dāng)然，有人用的多些，有人少些，但是潛在后果非 常嚴(yán)重。許多年輕的女性將會成為母親，為她們所哺育的下 一代提供最初的微生物群系。我們稍后將探討這個問題：抗 生素使用如何影響了人體微生物的代際傳播。